株式会社ダイエット.F

ダイエットＦの榊@管理栄養士です。

今月の栄養士スキルアップ勉強会今月は16日に行いました。
テーマは高血圧の栄養指導で、高血圧ガイドライン2009のこと、薬物療法のこと、肥満解消で血圧がどれだけ下がるかのエビデンスの話をしました。
血圧上昇による臨床状態でCKDまでざくっと確認しました。
高血圧患者さんの症例検討は時間がなくなり、終了。また次回ですね。

そういえば、昨年１０月に、
JSH2009アンケート結果から見た高血圧診療の課題を久留米大学・甲斐久史先生が解説されたのですが、
高血圧患者さんに塩分制限の指導をしてない医師が２０％を越え、10g/日未満が１５％と緩い指導の様子。なかなか、塩分6g未満は患者さんに伝わらないのが現状ですかね。続きは下記で。

これで2010年度下期勉強会は終了しました。
ダイエットＦ主催の栄養士スキルアップ勉強会2011上期は、６月から半年間行います。
１ヶ月おきくらいに、患者さんが参加され、模擬栄養士を行い、見学した後、その症例の検討（ディスカッション）を行います。
講演形式だといつまでも栄養指導のスキルがあがらないです。
このため、ディスカッションします。必ず、参加者全員で発言していきます。
経験の少ない栄養士も、経験ある栄養士もどちらもです。
会員さんの入れ替えがありますので、勉強会の参加希望される方はメールをください。fusako@diet-f.comまで

アンケート調査の対象は、福岡県内科医会の会員2065人、佐賀県医師会内科医部会の会員350人の計2415人。
2010年6-8月の期間に郵送にてアンケートを送付し、896人（37％）から回答を得た。男性が90.2％を占め、30歳代7％、40歳代16.9％、50歳代32.8％、60歳代24.9％、70歳以上18.3％。
8割近くが診療所に勤務しており、日本高血圧学会の会員は9.3％だった。「アンケート結果は一般開業医の先生方の考え方を反映している」と甲斐氏は解説。
JSH2009を知っている医師は91％に達し、82.8％は内容が分かりやすいと答え、76.7％が日常診療に有用と評価した。この結果を反映して、JSH2009の推奨に沿った診療を忠実に（80％以上）行っている医師が10％、おおむね（50-80％）行っている医師が72.5％を占めた。
一方、JSH2009の重要な特徴であるリスク層別化に関しては、おおむね（50-80％）応用している12.4％、一部（50％未満）応用している61.6％で約3割の医師が日常診療にリスク層別化を考慮していない現状が浮かび上がった。甲斐氏は「多忙な一般開業医にとって、リスク層別化を実臨床に用いるのはまだ課題が多い。リスク層別化をより用いやすくすることを考える必要がある」と述べた。
もう一つ「ショッキングな結果が出た」（甲斐氏）アンケートがある。
今回の日本高血圧学会でもランチョンセミナーで減塩弁当を配布するなど、高血圧管理に大きな意味を持つ、食塩摂取に関するものだ。「1日の食塩摂取量をどのくらいに指導していますか？」という質問に対し、JSH2009で推奨している6g/日未満と答えた医師は25％に達しておらず、15％の医師が10g/日未満としていた。さらに、「最も大きな問題」（甲斐氏）は指導していないと答えた医師が20％を超えている点だ。
甲斐氏はこの点に関して、「医師だけでは限界があるため、栄養士、看護師などと協力して減塩指導をどのように進めればよいか、具体的に提示することが必要」とさらなる取り組みの必要性を強調した。

Jカーブ現象、個別リスクの考慮が必要
JSH2009では、冠動脈疾患合併例の降圧目標として心筋梗塞後130/80mmHg未満、狭心症140/90mmHg未満としている。心筋梗塞後は脳卒中なども含めて心血管リスクが高い集団と考えられることから、厳格な目標値を設定しているが、それ以外はJカーブ現象を考慮して緩やかな基準を設けた形だ。しかし、今回のアンケートでは、この目標値に沿った診療を行っている医師は31.9％に過ぎず、心筋梗塞の既往の有無に関わらず130/80mmHgを目指すという回答が46.8％で多数を占めた。
甲斐氏は、「このように目標値が異なる背景には、特に拡張期血圧低値が心血管疾患死亡のリスクとなるかどうかという議論がある」として、CREDO-Kyotoレジストリーのサブ解析結果を紹介した。
CREDO-Kyotoレジストリーは、初回CABGまたは初回PCI例の長期予後を見るために、京都大学を中心に行われた観察研究。そのうち、慢性冠動脈疾患7180人を対象に、入院時の拡張期血圧と粗死亡率の関係を解析したところ、拡張期血圧が70mmHgより下がる辺りから、全死亡率、心血管死亡率、非心血管死亡率が上昇した。この関係は年齢、性で補正しても同様だった。
そこで多変量解析を行い、拡張期血圧70mmHg未満の群における心血管死亡予測因子を見ると、低eGFR、心不全既往、脳卒中既往、脈圧、左室駆出率40％以下、心筋梗塞既往が有意な因子として検出された。そしてこれらの因子で補正したところ、70mmHg未満の群における心血管死亡の有意なリスク上昇は消失した。つまり、拡張期血圧に関してJカーブ現象を認めるものの、血圧値との直接の因果関係はないことが示唆される結果だ。
甲斐氏は「冠動脈疾患を合併していても、リスクが除外できる患者ではより厳格な目標値設定が必要かもしれない」と解説し、今後の検討が必要との認識を示し演題を締めくくった。

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